Приложение №1 к Регламенту                                                                                 
			
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес 
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)		ГБУ «Владупрадор»	
Исх. от		№				
дата		№				

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и(или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес, телефон и электронная почта (при наличии) владельца транспортного средства	
	
ИНН, ОГРН/ОГРИП, КПП владельца транспортного средства 		
Маршрут движения (начальный и конечные пункт, с указанием улиц в городе)	
	
Вид перевозки (местная)	местная	
На срок	с		по		
На количество поездок (для тяжеловесных ТС)		
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование <*>	Габариты	Масса	
			
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса
тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
				
Расстояния между осями(м)		
Нагрузки на оси (т)		
Скатность колес и наличие пневматической подвески		
Габариты транспортного средства (автопоезда)	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Наличие свеса (м) <**>	Минимальный радиус
поворота с грузом (м)	
					
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) <***>		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/ч)		
Банковские реквизиты		
Оплату гарантируем	
Способ информирования заявителя о результатах предоставления государственной услуги:	
По телефону		
По электронной почте		
Отправка письменного уведомления почтой России		

(должность)	(подпись) М.П.	(фамилия)	

<*> наименование груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса.
<**> при наличии свеса
<***> согласно ст.14 Приказ Минтранса России от 31.08.2020 N 343 "Об утверждении Требований к организации движения по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.12.2020 N 61442)